«L'actual prevalença de la depressió i l'ansietat representa una crida a l'acció urgent»

«Em preocupa especialment la crisi de salut mental global que està vivint la població com a conseqüència d'un període dolorós amb pandèmia, conflictes, violència i guerres, a més de la crisi energètica i ecològica. Els sistemes de salut estan lluitant per intentar pal·liar aquesta crisi i ara és el moment perquè l'atenció primària de salut (APS) assumeixi un lideratge més gran. Al Grup de Treball sobre Salut Mental (WWPMH) de l'Organització Mundial de Metges de Família (WONCA) tractem sovint els principis de la Declaració d'Astana de l'OMS (2018) i el nostre posicionament l’hem reflectit al llibre de la Federació Mundial per a la Salut Mental (WFMH) dedicat al Dia Mundial de la Salut Mental (Lionis et al, 2021). Hi expliquem que, com a metges de família, donem suport plenament a aquest compromís amb els drets fonamentals de les persones amb problemes de salut mental. Donem suport a l'OMS en la promoció d'un canvi de model d'atenció a la salut mental en què es promogui una atenció més acceptable i digna en entorns comunitaris.

L'atenció primària, amb el seu èmfasi en les connexions entre la salut mental i física, i la seva capacitat única per tractar els problemes de comorbiditat i multimorbiditat, està excepcionalment ben situada per millorar la salut mental dins dels sistemes de cobertura universal de salut.

Els metges i les metgesses de família estan ben posicionats per avaluar la vulnerabilitat de les persones ateses, l'impacte de la pobresa i la desigualtat i la seva associació amb una mala salut mental i física. Podem intervenir per reduir la mortalitat i la morbiditat de les persones amb trastorns mentals greus, que moren prematurament, i que moltes vegades cauen en un espiral de manca d'habitatge, atur i pobresa, i tenen un risc molt més gran de desenvolupar malalties no transmissibles com la diabetis».

«En l’àmbit global, els sistemes de salut sovint no han aconseguit satisfer les necessitats i expectatives de les persones. Una barrera clau ha estat la incapacitat d'implementar un enfocament integral de l'atenció a la persona, especialment a l'hora de tractar la presentació accelerada de problemes de salut mental en una època com la nostra, en què vivim un augment ràpid de factors estressants vitals i traumes. Aquest fracàs condueix, inevitablement, a una major prevalença de depressió i ansietat.  El primer any de pandèmia ja es va observar aquesta prevalença més elevada (Santomauro, et al, The Lancet 2021) i s'afirmava que les estratègies de mitigació podrien incorporar formes de promoure el benestar emocional i identificar els determinants de la mala salut mental i les intervencions que cal fer amb persones amb un trastorn mental.

Aquesta pandèmia va revelar que les persones amb trastorns de salut mental preexistents tenien un major risc de malaltia greu i mort per Covid-19. Aquesta troballa té implicacions directes perquè l’atenció primària situï aquest grup de població entre les seves prioritats. No obstant això, hi ha certa evidència que la depressió i l'ansietat encara no es reconeixen, com ho ha demostrat una revisió sistemàtica i una metanàlisi publicats recentment (Fekadu et al, Systematic Reviews 2022). Els autors d'aquest article conclouen que “si bé l'ús d'eines de detecció és una limitació important, la detecció extremament baixa de la depressió per part dels metges d'atenció primària planteja una amenaça greu d’ampliar l'atenció de la salut mental en els països amb ingressos baixos i mitjans (LMIC, per les sigles en anglès). S'han de prioritzar les intervencions per millorar la detecció”».

«S'han fet progressos, però els trastorns de salut mental continuen sense ser vistos com una prioritat en moltes carteres de serveis bàsics d'atenció primària. Encara tenim molta feina a fer en aquest àmbit i també moltes oportunitats per liderar el canvi en l'atenció primària».

«Aquesta pandèmia ha creat una urgència més gran per enfortir els sistemes de salut mental a la majoria dels països. Santomauro et al (The Lancet 2021) consideren que el confinament, el fet de quedar-se a casa, la disminució del transport públic, el tancament d'escoles i negocis i la disminució de les interaccions socials són factors que s'han observat com a responsables de l'augment de les taxes de depressió major i ansietat. Com he explicat abans, en aquest estudi s'apunten noves maneres de promoure el benestar emocional.

Quina és la crida a l'acció d'aquest missatge per a l'atenció primària i comunitària i per als professionals? Certament, podem treballar per identificar més bé els grups de persones que estan en risc. Una prioritat en aquest sentit són les persones en risc de suïcidi. Tot i que les dades sobre la mortalitat per suïcidi actualment són mixtes i no indiquen clarament un canvi en les taxes des del començament de la pandèmia per Covid-19, hi ha certa evidència que els comportaments i pensaments suïcides són més alts en els joves i en alguns grups específics, inclosos els treballadors de la salut, persones en solitud i amb diagnòstic positiu de Covid-19. L'impacte de la recessió econòmica en la salut mental i en les taxes de suïcidi és un tema que es podria tenir en compte com a part de la transformació dels serveis de l'atenció primària i comunitària. Específicament, a través de la creació de sistemes de salut més resistents a les crisis i més ben posicionats per reduir les desigualtats en salut».

Els metges de família han de liderar un canvi de paradigma en l'atenció a la salut mental.

«Com he esmentat, hi ha el problema de la baixa detecció de la depressió en l'atenció primària i comunitària. Penso que caldria dissenyar i implementar un programa de reentrenament per a tots els professionals de l'atenció primària. En paral·lel es poden posar en marxa altres intervencions, com ara accions per donar suport a la implementació generalitzada del PHQ-2 (autoqüestionari per diagnosticar depressió) o una eina de detecció universal, per detectar la depressió en entorns d'atenció primària. Podria ser implementat per professionals no sanitaris, en espais com ara la sala d'espera o en entorns comunitaris, o es podria fer electrònicament. Una resposta positiva al PHQ-2 conduiria a una avaluació addicional (p. ex., PHQ-9), a la intervenció del metge de família i a la derivació a l'especialista, segons correspongui.

No obstant, el problema clau per a mi és la incapacitat o el fracàs del sistema de salut per implementar una atenció integral a la persona. Amb paraules senzilles, em refereixo a una atenció centrada en la persona, compassiva i integrada. Crec que l'atenció primària i la medicina familiar han d'adoptar urgentment un canvi de paradigma, com promou el Behavioral Health Integration (BHI) Collaborative, i això es podria aconseguir accelerant l'adopció d'aquest model a les pràctiques dels metges per tractar les necessitats no satisfetes de les persones ateses (Health Affairs Forefront, 2022)».

«M'agradaria donar suport a la integració dels serveis de salut mental i l'atenció primària. Aquest objectiu ambiciós es pot assolir mitjançant accions que s'integraran i s’adoptaran a la pràctica clínica dels serveis de salut conductual. Hi ha diferents models, inclòs el Model d'atenció col·laborativa (Collaborative Care Model, COCM), que va ser desenvolupat inicialment per la Universitat de Washington, i el Model de salut conductual d'atenció primària (Primary Care Behavioral Health, PCBH), que es va implementar amb certa evidència que la salut conductual integrada podria millorar la taxa de depressió i millorar l'experiència tant del metge com de la persona atesa. Un proper pas important és explorar en quina mesura el model és adequat i efectiu quan s'implementa als diversos entorns de l'atenció primària. Hem de veure quins són els components clau del model i quines estratègies es podrien fer servir en els diversos escenaris».

«En un món en què l'atenció integrada encara està en discussió i planificació, la prescripció social és una eina important per connectar les persones ateses amb una varietat de serveis no clínics a la comunitat per millorar la seva salut. Al WWPMH, hem inclòs la prescripció social i el nostre enfocament se centra en explorar les barreres i els elements facilitadors de la prescripció social per a persones amb problemes de salut mental, des de la perspectiva dels metges de capçalera. Una formació més formal al voltant de la prescripció social i el desenvolupament de les habilitats interpersonals pertinents són una prioritat inicial urgent».

«Hi ha moltes activitats planejades i, entre aquestes, m'agradaria emfatitzar la missió de WWPMH de capacitar els metges i les metgesses de capçalera i els professionals de l'atenció primària i els seus equips per millorar la qualitat de l'atenció en relació amb l'estat de salut mental de les persones que atenen i, paral·lelament, ampliar l'accés d’aquestes persones a serveis de salut  que tractin els aspectes relacionats amb el comportament. Es podria assolir mitjançant diverses activitats ja iniciades, inclòs el desenvolupament de seminaris web, taules rodones i esdeveniments conjunts de conferències per donar suport a la planificació regional i local. També m'agradaria afegir-hi les següents accions clau que està portant a terme el grup:

• La publicació del llibre Challenges in primary mental health care models: models for inderdisciplinary collaboration, que es troba en fase de preparació.
• El desenvolupament i la implementació d'una beca educativa amb l'objectiu general d'identificar i quantificar les necessitats  a la pràctica clínica dels metges generals en països llatinoamericans seleccionats, en particular a &nbsp ;l’Argentina, el Brasil, Xile, Colòmbia i Mèxic. Aquest projecte és una col·laboració conjunta amb MOSAICA SOLUTIONS.
• El projecte de promoció, que és una iniciativa pilot recent de l'Organització Mundial de Metges de Família (WONCA) i el Farley Health Policy Center. Aquest treball té com a objectiu desenvolupar el lideratge i la capacitat de gestió del canvi entre els metges de família a l'inici de la seva carrera en països amb recursos baixos i mitjans, amb l'objectiu de tractar les necessitats integrals de les persones que viuen amb problemes emocionals, de comportament i de salut mental».

«La prevalença global i la càrrega dels trastorns depressius i d’ansietat que s’han vist exacerbades per la pandèmia, la guerra i la violència, així com per la crisi ecològica i energètica, representen una crida a l’acció urgent. Els metges i les metgesses d'atenció primària han de respondre de manera coordinada, amb una atenció integrada i centrada en la persona, i d'acord amb les recomanacions de l'OMS».