«Les intervencions breus en atenció primària són efectives per prevenir la depressió»

«Sí, els estudis de prevalença i incidència de la depressió i l’ansietat són ben clars. En el context de la pandèmia, si parlem d’impressions subjectives, la meva és que hi ha molta demanda en relació amb la salut mental, de vegades oculta i de vegades explícita. Ja s’han publicat alguns estudis que ofereixen dades objectives sobre la situació actual i no hi ha cap dubte que la prevalença ha augmentat.

Una explicació d’aquest augment està relacionada amb el model explicatiu de l’inici dels processos d’ansietat o de depressió. És un model anomenat sumatori de riscos, que significa que a mesura que s’acumulen riscos, la probabilitat de caure en una depressió augmenta.

Vegem-ne un exemple. Imaginem una persona que ha perdut la feina, cosa que ja és un factor de risc molt potent, i a això li sumem la mort d’un familiar proper a causa de la COVID-19, el fet de no haver-se’n pogut acomiadar ni haver pogut fer el dol normal i la situació de no poder sortir de casa, que limita el suport social. I encara hi podem sumar més factors de risc que, evidentment, faran augmentar la probabilitat de patir un trastorn mental comú. Pel que fa a aquesta probabilitat, cal veure quins són els factors protectors, ja que hi ha persones que són capaces d’afrontar les adversitats, però n’hi ha moltes altres que no».

«Actualment, moltes persones pateixen insomni a causa de la COVID-19, perquè tenim molts estímuls que activen el nostre cervell amb diferents preocupacions. Naturalment, si ens passem el dia escoltant informació sobre el nombre de morts i d’ingressos i sobre totes les desgràcies, això és un martelleig constant i quan te’n vas a dormir i has de desconnectar, no pots. Si no desconnectes i no dorms, el cervell no es recupera. Es produeix una tempesta bioquímica que afecta unes neurones específiques i, a la llarga, et desencadena un trastorn afectiu.

La relació entre insomni i depressió està demostrada científicament. S’han fet uns quants assajos en què s’estudiava persones amb problemes de son, totes sense depressió. A un grup se’ls proporcionava entrenament cognitiu per dormir millor. En el moment en què ho aconseguien, la incidència de la depressió en aquell grup era molt menor que en el grup que no feia l’entrenament. Vet aquí la demostració causal que la privació del son reparador produeix depressió». 

«El tema és molt complex perquè no hi ha una causa única. D’una banda, hi ha persones que tenen ansietat o depressió i que no demanen ajuda. Com a regla general, al llarg d’un any, aproximadament un 30 % de les persones amb depressió no demanaran ajuda. I quan arriben a l’atenció primària, la meitat del total de casos no són diagnosticats. La causa de la manca de diagnòstic, però, també és múltiple, ja que la majoria de les persones no diuen que tenen problemes emocionals, sinó que expressen altres afeccions físiques, com ara mal de cap o mareig.

A més a més, la població té associada la idea que el motiu d’entrada en el sistema de salut és físic, no mental. Probablement és per l’estigma de la malaltia mental. Preferim patir una artrosi que patir una depressió. Aquesta percepció es retroalimenta amb la situació que moltes vegades es viu dins la consulta.

Hi ha professionals que, en cercar l’origen d’aquell mal de cap, poden valorar la possibilitat que sigui una depressió, mentre que d’altres no ho valoren.

És a dir, que els professionals de la primària tenim cadascun un perfil professional: el biomèdic, que se sent molt còmode amb tot el que siguin malalties físiques, i el biopsicosocial, que té en compte, a més a més, les dimensions psicològiques i socials i que considera que té capacitat per atendre aquestes dimensions dels problemes. 

Vegem una situació que es pot produir i que ens servirà d’exemple. Imaginem una persona que té símptomes físics i va a la consulta d’un metge de perfil biomèdic. Aquesta persona, en algun moment de la visita, comenta que l’han acomiadat de la feina i que no està gaire animada. En aquell moment el metge pot pensar que hi ha alguna història al darrere del malestar del pacient que ell no pot controlar o pot percebre que no té temps per parlar d’això. Llavors, el metge deixa de mirar el pacient, es gira de cara a l’ordinador i pregunta: “Com ha dit que era, el seu mal de cap?” És a dir, canvia de conversa. El metge no fa cas de la pista verbal que li ha donat la persona i enfoca la consulta cap a un tema físic.

Ara bé, si passa el temps i el metge continua mostrant aquesta actitud, la propera vegada que la persona vagi a la consulta ja no li parlarà del seu desànim perquè sap que mai no obté resposta, no se sent escoltada.

I aquesta és una de les maneres d’“alimentar” que la població, quan té problemes emocionals, vagi al metge per símptomes físics».

«En matèria de prevenció cal parlar d’evidència científica, és a dir, que s’ha de parlar d’allò que s’ha demostrat que pot prevenir la depressió. Una altra cosa són les aproximacions causals teòriques, perquè també hi ha factors genètics, d’aprenentatge, etc., però a la pràctica el que li interessa a la gent és: què funciona per evitar que em deprimeixi?

Del que tenim evidència és de l’efectivitat dels programes psicològics i psicoeducatius, tant dels que són més o menys estructurats com de les propostes més senzilles, per exemple les que apliquen els mestres a les escoles.

També hi ha evidència dels beneficis de l’exercici físic, practicat de manera regular i amb una intensitat moderada. Pel que fa a altres mesures, de moment no en tenim evidències».

Calculadores en línia que prediuen si tindràs una depressió

«En salut, els models predictius tenen una llarga tradició. A tall d’exemple, en el cas de les malalties cardiovasculars es treballa amb aquests models des de la dècada dels 70, amb càlculs de les probabilitats de patir un infart.

En salut mental, en canvi, fa poc que es treballa amb models predictius. El nostre grup de recerca va ser pioner en aquest terreny i vam publicar el primer article l’any 2008 per predir la depressió. La bona notícia és que els models predictius que vàrem validar són fins i tot una mica millors que els que existeixen per a altres malalties físiques. Es pot consultar tota l’evidència científica de les nostres calculadores de risc a la nostra pàgina web.

A mi m’agrada dir que les evolucions d’aquests models predictius s’assemblen una mica a la predicció del temps: les prediccions que feia el famós meteoròleg Mariano Medina als anys 60 eren força dolentes. Ara, en canvi, tenim uns models de predicció del temps que, a 3 dies vista, són excel·lents.

L’aplicació matemàtica que és capaç de calcular una probabilitat  a partir dels factors de risc és com una caixa negra; no cal que la població l’entengui necessàriament, però són models matemàtics i funcionen raonablement bé».

«Predir és bo si pots prevenir. Seria absurd fer una predicció del risc i no tenir cap eina per disminuir-lo. Naturalment, donem pautes per als professionals de la salut i per a les persones.

La clau és que hi ha un seguit de factors de risc sobre els quals sí que es pot actuar, que són modificables. S’ha demostrat que fer aquestes breus intervencions d’atenció primària sí que té efectivitat.

Segons el nostre estudi, un 21 % dels pacients que van seguir el nostre programa de prevenció “predictD” va poder evitar l’inici d’episodis de depressió i també d’ansietat (en la mateixa proporció), en comparació amb altres que van rebre l’atenció habitual al centre de salut.

L’estudi es va dur a terme en 70 centres de salut de Màlaga, Granada, Jaén, Barcelona, Saragossa, Bilbao i Valladolid, amb la participació de 140 metges de família i 3.326 pacients d’atenció primària.

Després que emplenessin un breu qüestionari, informàvem els pacients del grup d’intervenció, en una visita a la consulta d’uns 10 minuts de durada, sobre el seu nivell de risc de patir depressió al llarg de l'any següent i també dels factors de risc modificables. La intervenció consistia a debatre amb el pacient els factors de risc específics de cadascun i comentar la possibilitat de modificar-los progressivament. Ho vam anomenar fer plans personalitzats de prevenció.

És a dir, comunicàvem a les persones que tenien una probabilitat alta, però els explicàvem que en aquell moment no patien cap depressió, precisament perquè estaven fent determinades coses que ho evitaven. Ens explicaven quines coses feien i eren d’allò més raonables: esport, sortides al camp, veure la família. El metge reforçava aquests hàbits que tenien efectes protectors i advertia també dels hàbits que comportaven un risc, com ara el consum d’alcohol si era el cas. Cada sis mesos fèiem el seguiment i tornàvem a calcular el risc».

«Caldria fer els estudis corresponents i sabem que ja hi ha professionals que hi treballen per a les psicosis i l’esquizofrènia. Cal tenir en compte que es tracta d’estudis molt complexos perquè es necessiten mostres molt grans de persones sanes i el seguiment pot durar molts anys fins que no apareix la malaltia. Són estudis molt costosos, però un cop fets, validats i demostrats, ens donen la seguretat que el model ofereix una predicció correcta».

Traslladar les estratègies de prevenció a àmbits clau

«Sabem del cert que l’efectivitat dels programes de prevenció té un efecte petit de reducció de la incidència, entre el 20 % i el 30 %. Ara bé, si tota la població seguís els programes preventius, estaríem parlant de xifres força més importants.

A Espanya, al llarg d’un any es produeixen prop de 800.000 episodis nous de depressió. Amb una reducció de només el 20 % aconseguiríem evitar-ne 160.000, de manera que l’impacte sobre la salut, la qualitat de vida i fins i tot l’ocupació laboral i els costos seria realment espectacular.

La clau és com podem fer extensius aquests programes. En tot cas, qualsevol programa de prevenció d’àmbit mundial, nacional o autonòmic hauria de tenir en compte les quatre estratègies d’implantació següents per aconseguir un impacte real:

1. En l’àmbit escolar.
   Pràcticament tota la població en edat escolar està escolaritzada i s’ha demostrat que els programes preventius, fins i tot elaborats per mestres, són efectius.   Imaginem tot el que es podria fer si el currículum dels professors inclogués una assignatura de prevenció de les malalties mentals (gestió emocional, resolució de conflictes, etc.). Això seria força factible.
2. En l’àmbit laboral. 
   L’aplicació massiva de programes de prevenció en el lloc de treball seria possible perquè, afortunadament, encara hi ha molta gent que treballa. A més a més, cal tenir en compte que la prevalença i la incidència de la depressió són sensiblement més altes en edat laboral. Ja s’observa un interès creixent de les empreses per la prevenció dels riscos laborals i s’han fet canvis en l’aspecte legal. La depressió és una de les principals causes de baixes laborals i té un cost econòmic molt alt. Penso que es pot treballar perquè les empreses apliquin programes de prevenció de riscos psicosocials, fins i tot per llei.
3. En l’atenció primària.
   Més del 90 % de la població anirà almenys una vegada a les consultes d’atenció primària en un marge de 5 anys. Encara que s’hi vagi per altres motius (un refredat, el seguiment d’una malaltia crònica, etc.), molta gent pot presentar factors de risc de depressió i fins i tot nivells de risc elevats (pacients que pateixen dolor crònic, mala qualitat de vida física, solitud, etc.). Així doncs, hi hauria moltes oportunitats per detectar aquest risc i aplicar programes preventius efectius i senzills per disminuir-lo.
4. En l’ús de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC).
   S’han fet diversos assajos amb aplicacions i s’ha demostrat que poden ser efectives per prevenir la depressió. L’ús d’una app de prevenció té l’avantatge que pràcticament tothom té algun dispositiu mòbil, tot i que sabem que hi ha grups de persones més grans de 65 o 70 anys als quals no s’arribaria, per una qüestió de cultura digital».

«La digitalització és una realitat i és cert que la pandèmia ens ha donat un bon impuls. Se’n pot fer un bon ús, per exemple, per facilitar l’accés als serveis de salut mental a les persones que viuen en llocs aïllats o per reduir les llistes d’espera. De fet, ja hi ha diverses experiències en marxa des de fa uns anys. El més important és distingir quines propostes i quins programes tenen l’efectivitat avalada per evidències científiques, perquè al darrere dels centenars d’aplicacions que ens podem trobar també hi ha molt de negoci.

A tall d’exemple, en castellà existeix el programa Sonreír es divertido, que és una intervenció en línia per al tractament dels trastorns emocionals. Està desenvolupat per investigadors de la Universitat Jaume I de Castelló (UJI), la Universitat Politècnica de València (UPV) i la Universitat de València (UV).

En anglès destacaria les aplicacions desenvolupades pel sistema de salut britànic (NHS), que ha incorporat les TIC a la seva cartera de serveis, i a Austràlia l’exemple de MoodGym, desenvolupada pel sistema de salut i la Universitat de Sidney i dissenyada per atendre els milers de persones que viuen separades per grans distàncies en el país oceànic».