Convivir con el trauma

Se entiende por trauma la respuesta psicológica a hechos traumáticos. Estas respuestas se recogen en distintas categorías, una de ellas es el trastorno por estrés postraumático (TEPT).

El TEPT es solo una de las respuestas posibles al trauma. Son igualmente importantes la ansiedad, la depresión y los duelos no resueltos, los síntomas somáticos, los problemas de relación interpersonal y sus consecuencias de retroalimentación de síntomas, el uso excesivo de servicios médicos, etc. El TEPT sería un concepto interesante y que aporta importantes avances en muchos terrenos, si bien en este sentido, conceptualmente limitante. El TEPT no es una enfermedad, sino una respuesta normal a una situación/evento anormal para el ser humano, que es la experiencia traumática.
 

Es la herida que queda después de vivir una situación que desborda completamente nuestra capacidad de afrontamiento. Nuestro cerebro, nuestro sistema nervioso y todo nuestro organismo reaccionan y ponen en marcha estrategias de afrontamiento para hacer frente a la situación amenazante, peligrosa o dañina, que, si no se desconectan una vez acaba la amenaza, se vuelven disfuncionales y se convierten en los síntomas del trastorno por estrés postraumático.

Hay personas con más factores de riesgo para acabar desarrollando un trauma. Algunos ejemplos de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de un mal pronóstico son:

• Haber sufrido otros acontecimientos potencialmente traumáticos.
• No tener una buena red de apoyo o que ésta sea negligente o dañina.
• Tener un estilo de afrontamiento más bien evitativo.
• Tener estrategias de afrontamiento basadas en la disociación.

Si no se identifica, se hace un buen diagnóstico y se trata de forma adecuada, puede ser que el malestar nos acompañe a lo largo de nuestra vida. 

Se sabrá de verdad cuando se visite a un profesional de la salud mental que nos pueda hacer una buena evaluación y un diagnóstico. En general, lo que nosotros detectaremos es que tenemos un malestar que no nos abandona del todo. Cuánto más tiempo haya pasado desde la situación, más variabilidad podemos encontrar en la sintomatología, porque normalmente aparecen comorbilidades.

Algunas señales que nos indican que quizás no hemos acabado de integrar una situación son: 

• Reaccionar a ciertas situaciones de manera desmesurada sin saber bien por qué.
• Problemas de concentración o atención.
• Irritabilidad, que puede ser más localizada ante gestos o conductas ajenas sin motivo aparente).
• Evitación de cosas que antes hacíamos.
• Cambio de hábitos para no hacer cosas que a partir de cierto momento te generan rechazo hacer.
• Problemas de sueño (insomnio, despertares nocturnos, etc.).
• Alteraciones del estado de ánimo.
• Disociaciones.
• Estar en alerta constante.

También pueden aparecer problemas intestinales o enfermedades infecciosas frecuentes, debido un pobre funcionamiento del sistema inmunológico. En este caso, es por las modificaciones que nuestro cuerpo sufre para ponerse en «modo supervivencia», que con el paso del tiempo nos genera disfuncionalidades a diferentes niveles.

Se puede entender como una moneda de doble cara. Vivir una situación potencialmente traumática hará que pongamos en marcha, entre otras cosas, nuestra capacidad de resiliencia. Si finalmente no desarrollamos un trastorno de estrés postraumático, nuestra resiliencia se habrá entrenado y la siguiente vez estaremos más preparados para afrontar la situación que sea. Si por el contrario, por diversos factores, acabamos desarrollando un trauma, podemos ser más vulnerables a desarrollar también otro tipo de patologías comórbidas. También es cierto que, en ese caso, si hacemos el tratamiento adecuado y podemos integrar lo sucedido, recalibrar nuestro sistema nervioso y devolver nuestras redes cerebrales a un estado de seguridad, esa susceptibilidad desaparece.

La transmisión intergeneracional del trauma se refiere a un proceso por el cual la vivencia traumática de los padres está actualmente afectando negativamente a sus hijos al interferir con su desarrollo socioemocional. Dichos descendientes podrían mostrar secuelas psicológicas. Esta transmisión podría explicar el porqué de la persistencia de las secuelas y los desenlaces negativos en la salud mental de las comunidades vulneradas, incluso décadas después de haber cesado los pedidos de violencia.

Cuando ocurre un evento traumático, por ejemplo, una situación de abusos, lo patrones relacionales quedan profundamente afectados y esto hace, por ejemplo, que familias donde los padres han sufrido abuso muestren patrones de crianza más hostil o presenten miedo ante conductas normales de los hijos o reacciones de ira explosiva, así como dureza en la crianza. Esto no es nunca determinante, pues hay también estudios que dicen que estos padres pueden compensar y acabar siendo incluso figuras más efectivas.

Se ha hablado mucho de este tema y no siempre desde una perspectiva basada en la ciencia. Los estudios actuales nos indican que lo que heredamos son los cambios epigenéticos producidos por el trauma en nuestros antepasados, hasta tres generaciones anteriores. Esto significa que no heredamos el trauma como tal, sino la vulnerabilidad o la susceptibilidad que generó en nuestros antepasados. Los últimos estudios se centran en determinar qué estructuras o mecanismos se verían afectados, como, por ejemplo, que heredásemos una amígdala con un tamaño superior. Esta alteración nos podría hacer más susceptibles a tener, en general, reacciones de alerta más intensas y, por lo tanto, a tener mayor probabilidad de desarrollar un trauma ante situaciones menos estresantes, que nosotros viviremos como más amenazantes.

A parte de esta explicación basada en la genética y la biología, existe otra consideración basada en estudios conductuales. Se pueden heredar patrones de respuesta traumáticos por aprendizaje vicario. En este sentido, tampoco sería heredar el trauma tal cual. Durante la infancia, si nuestras figuras de referencia sufren un trastorno de estrés postraumático, puede ser que acabemos integrando formas de funcionar o de responder ante ciertas situaciones que sean, en realidad, reacciones traumáticas no conscientes de nuestra figura de referencia. 

Una vez hemos desarrollado un trastorno de estrés postraumático siempre vamos a necesitar la intervención de una persona profesional de la salud mental especializada. El apoyo del entorno es fundamental en la recuperación, sin embargo, por sí solo no nos hará integrar lo sucedido.

El tratamiento del trauma es un proceso largo y por fases. Antes de empezar a tratar el trauma en sí, las personas tienen que recuperar recursos suficientes e incluso experiencias positivas que hayan tenido en sus vidas y que les ayude a afianzarse. Adquirir la seguridad de que el trauma no define mi vida es muy importante y, por eso, antes de nada, se requiere recuperar otras experiencias que te han hecho sentirte orgulloso o experiencias interpersonales de amor genuino que todos tenemos. Yo siempre digo que son las propias personas las que abren la puerta y te indican cuándo están preparadas.

Las terapias especializadas centradas en el trauma están diseñadas para no retraumatizar. Una persona profesional de la salud mental especializada sabrá abordar la sintomatología de manera adecuada y en los tiempos necesarios para evitar añadir cualquier sufrimiento a la persona. Hay más probabilidades de retraumatización si no se aborda la problemática de forma específica o si se intentan abordajes no especializados.

Actualmente, existen muchas terapias que abordan el TEPT. La American Psyhological Association recomienda cuatro en concreto, que son variaciones de la terapia cognitivo-conductual (TCC): 

• La terapia cognitivo-conductual ter en sí misma.
• La terapia de procesamiento cognitivo.
• La terapia cognitiva.
• La terapia de exposición prolongada.

Esta organización hace esta recomendación basándose en los estudios científicos disponibles que avalan la eficiencia de estas terapias. Además de las indicadas, incluye otro grupo de terapias y medicamentos que se recomiendan de manera condicional. Entre ellas, encontramos por ejemplo la terapia de desensibilización y reprocesamiento por los movimientos oculares (EMDR), que ha generado mucho interés en los últimos años. Esto significa que, pese a presentar estudios que demuestran su eficacia, hay menos evidencia que sobre las otras.
 

La terapia de los sistemas de familia interna es una de las tantas terapias que trata de reconciliar la desintegración profunda que dejan las experiencias traumáticas graves. Se trata de tratamientos ante traumas graves que producen disociación, que es como que una parte de nosotros mismos queda desconectada del resto.

Los seres humanos tenemos la tendencia natural de integrar nuestras experiencias vitales en una historia completa, lo cual ayuda a conformar nuestro sentido del yo, el concepto de quiénes somos como individuos. Esta integración no puede darse adecuadamente si la persona crece en un entorno que no provee la seguridad y protección necesarios a nivel físico y emocional. 

Se podría decir de forma simplificada que la disociación consiste en una falta de integración de los distintos aspectos de la personalidad.  Esta desconexión se podría producir de distintas maneras y grados, ya que el grado de conciencia puede variar mucho.

Todas estas terapias ayudan a integrar estas partes disociadas, son terapias que en ámbito infantojuvenil no se suelen usar tanto, pues la personalidad está todavía en desarrollo.
 

No, el abordaje terapéutico generalmente será diferente. De hecho, actualmente, en uno de los manuales diagnósticos de referencia (el CIE-11) se recoge una diferencia entre trastorno por estrés postraumático (TEPT) y trastorno por estrés postraumático complejo (TEPT-C). El TEPT normalmente es resultado de un único incidente traumático, en cambio, el TEPT-C se suele desarrollar al vivir acontecimientos traumáticos continuados, repetidos o múltiples. Incluso se apunta que es más frecuente que se dé TEPT-C en personas que han vivido estos acontecimientos durante una etapa temprana de su desarrollo. Por estas consideraciones y otras relativas a las diferencias en la sintomatología, el abordaje será, en principio, diferente.

En primer lugar, lo importante es encontrar a un buen profesional de la salud mental especializado en el tratamiento del trauma con el que te sientas cómodo.  A partir de aquí, él o ella guiará la intervención, intentando antes que nada que recuperes la seguridad y la sensación de control. Seguramente, trabajará para que tu cerebro, tu sistema nervioso y todo tu cuerpo vayan recuperando la sensación de seguridad, deshaciéndose del modo supervivencia. Hay muchas formas de abordar un acontecimiento pasado y no todas pasan por confrontarnos o exponernos una y otra vez a lo que pasó.

Depende. Existen terapias grupales centradas en trauma, pero tienen un abordaje muy concreto que no siempre pasa por compartir lo sucedido. Digo depende porque, en función de cómo sea el grupo y cómo transcurran las sesiones, por un lado, nos podemos retraumatizar y, por el otro, podemos desarrollar una traumatización secundaria, aquella que sufrimos por estar expuestos a vivencias traumáticas en otros (como les puede pasar a los controladores de internet o a los periodistas de guerra, por ejemplo). Así que me falta información para poder contestar de manear completa a la pregunta. 

Hay consideraciones específicas que no se recogen hoy en día en los manuales diagnósticos. La sintomatología es la misma, pero normalmente es fácil que se enmascare con otros síntomas o características. Hay un libro precioso de Isabel Paula que se llama El trauma complejo en el autismo: la urgencia de una intervención sensible (Ed. Alianza), que recomiendo encarecidamente.

Indudablemente, los traumas en la infancia pueden ser más graves, dado que se da en un cerebro en desarrollo y pueden tener un impacto mayor. El cerebro se desarrolla de forma secuencial y muy rápidamente en los primeros años de vida. 

La misma milagrosa plasticidad que permite a los cerebros jóvenes aprender con rapidez qué es el amor o el lenguaje, por desgracia, también los vuelve altamente susceptibles antes las experiencias negativas. Del mismo modo que los fetos son especialmente vulnerables a toxinas específicas en función de cuál sea el trimestre del embarazo en el que se vieron expuestos a ellas, los niños son más o menos vulnerables a los efectos duraderos del trauma en función del momento en que este ocurra. Por consiguiente, el mismo trauma sufrido en momentos diferentes podría dar lugar a diferentes síntomas. 

Por ejemplo, un bebé de uno o dos años que todavía no disponga del lenguaje necesario para describir los abusos sexuales de los que ha sido víctima de forma repetitiva y dolorosa, es posible que desarrolle una completa aversión a que le toquen, problemas serios con la intimidad y con las relaciones y ansiedad generalizada. Sin embargo, un chico de diez años que haya estado sujeto a abusos prácticamente idénticos, es más probable que desarrolle miedos más específicos que estén relacionados con el propio episodio de abuso y que deliberadamente trabaje para evitar señales particulares que estén vinculadas con el lugar, la persona y la forma de abuso. Su ansiedad aparecerá y desaparecerá en función de la exposición a recuerdos del abuso sexual.

La manera como el entorno devuelve el significado de los eventos es muy importante, es decir la narrativa de los mismos. Hablar de situaciones complejas es muy amplio, pero sin duda lo más importante siempre es no minimizar los problemas que comparten los hijos, y trasmitir que sentirse mal es normal.

Quizás añadiría también la importancia de no querer ir demasiado deprisa para que los niños se «encuentren bien». Muchas veces somos los propios adultos los que nos angustiamos más porque los chicos y chicas sufren que ellos mismos, y esto ellos lo captan.

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Ni una cosa ni la otra. Son dos patrones de comunicación posibles tras un trauma:  o una comunicación intensiva y sin filtro sobre las experiencias traumáticas, o la conspiración del silencio, donde se inhibe la comunicación respecto de lo sucedido. Ambos estilos comunicativos influyen negativamente en la salud mental de los hijos.

Más bien se habla de la revelación moderada, que consiste en adaptar al desarrollo del niño o niña y a sus necesidades (no a las nuestras) la comunicación que decidimos compartir. Esta siempre tiene que ser en beneficio de los niños y no para hacerlos cómplices o exigirles que me entiendan.

Claro. Las experiencias traumáticas prolongadas y repetidas dan lugar al trastorno por estrés postraumático complejo (TEPT-C), que se caracteriza por la acumulación de experiencias adversas a lo largo del tiempo, a menudo de naturaleza interpersonal. El TEPT-C se caracteriza por una tríada sintomática que incluye: 

• Alteraciones en la regulación afectiva: manifestadas por dificultades para modular emociones intensas, episodios de disociación y respuestas de ira desproporcionadas. (Van der Kolk, 2014).
• Distorsiones en la autoimagen: sentimientos vergüenza, culpa y una percepción negativa de uno mismo, que pueden derivar en una identidad fragmentada o difusa. (Courtois & Ford, 2009).
• Dificultades en las relaciones interpersonales: tendencia al aislamiento social, desconfianza hacia los demás y patrones relacionales disfuncionales que perpetúan ciclos de victimización o dependencia. (Cloitre et al., 2018).

Estas manifestaciones clínicas reflejan el impacto profundo y duradero de situaciones traumáticas crónicas, como el abuso físico, emocional o sexual durante la infancia, la exposición a violencia doméstica o la negligencia parental severa. 

Mucha, sobre todo cuando ocurre en los tres primeros años de vida, que es cuando el vínculo se está formando. Cuando el trauma es interpersonal durante los primeros años de vida y protagonizado por los padres, altera profundamente el sistema vincular. 

El trauma interpersonal puede aparecer por:

• Efecto directo: el cuidador es la fuente de violencia directa.
• Falta de disponibilidad de una figura de apego receptiva para consolar y regular el estrés de los eventos que evocan el miedo, que son parte diaria de la experiencia del niño o de la niña (Schuder and Lyons-Ruth, 2004).

El cuidador sirve como regulador de la homeóstasis interna (capacidad del organismo para mantener un equilibrio interno constante a pesar de los cambios en el entorno externo) del niño o niña en desarrollo.

La función regulatoria de la interacción del niño y el cuidador son un promotor esencial para asegurar el desarrollo y mantenimiento normal de las conexiones sinápticas durante el establecimiento de los circuitos funcionales del cerebro (Ziabreva et al, 2003); dicho de otra manera, las conexiones humanas permiten las conexiones cerebrales. 

El TEPT complejo y el vínculo desorganizado son dos formas distintas de conceptualizar el desarrollo de una persona gravemente alterado por el impacto de conductas parentales de riesgo, ya sea por trauma directo como por negligencia. En ambos casos, la persona cuidadora, que agrede o que no puede responder a las necesidades primarias del bebé, no permite el establecimiento de un vínculo seguro, que es la base de la confianza básica y de la estabilidad emocional e interpersonal.

El bullying se define como un comportamiento agresivo que ocurre de manera repetitiva, en el que una persona o un grupo hostiga intencionadamente a otra con el objetivo de dañarla o menospreciarla. Es esencial reconocer que el bullying puede manifestarse de diversas formas, siendo las más comunes el acoso físico, verbal, relacional y cibernético. El acoso físico implica el uso de la fuerza y puede incluir golpear, empujar o cualquier otra forma de agresión corporal. Por otro lado, el acoso verbal incluye insultos, burlas y humillaciones verbales que buscan menoscabar la dignidad de la persona agredida.

Sin duda, estas experiencias pueden llegar a ser traumáticas según el grado de hostigamiento y aislamiento al que se somete a la víctima.

Una mirada sincera al bullying desde el entorno educativo

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En general, la maternidad nos confronta con muchas cosas, sobre todo con aquellas no resueltas. Hay veces que a través de la experiencia de ser madres nos damos cuenta de cómo nos trataron o no nos trataron cuando éramos niñas y podemos despertar algunas memorias que teníamos «escondidas» bajo la alfombra del tiempo y la evitación. El estilo educativo, el vínculo que establecemos, nuestra capacidad de mentalización, todo aquello que es básico para la crianza, todo aquello que nos convierte en madres suficientemente buenas, puede estar tremendamente condicionado en caso de tener un trauma por integrar.

Hay algunas fobias que en su base presentan un hecho traumático para esa persona, que le ha llevado a una evitación fuerte y a un miedo irracional. Incluso podría ser que hubiese generalizado y, de la evitación a una cosa concreta muy determinada acabase alejándose y temiendo otras cosas o situaciones que no estén directamente relacionadas con lo que pasó. En la literatura se pueden encontrar referencias al condicionamiento traumático como forma de generación de la asociación entre aquello que nos genera el miedo irracional y nuestras reacciones ansiógenas (que provocan ansiedad).

A lo largo de estos años, acompañando a personas que han vivido situaciones terribles, me he encontrado con que el denominador común siempre es «que estén ahí». No es tanto el ayudar en algo específico o preguntar mucho o suplir en todo, es simplemente estar. No hace falta decir nada, aguantar el silencio normalmente es más difícil para la persona que acompaña que para la que sufre. Hablar, si la persona lo necesita, pero no aconsejar o explicar nuestras propias vivencias, no secuestrar su dolor.

También es importante buscar ayuda para nosotros, porque es un camino que no va en línea recta y puede ser cansado y difícil. Por lo que es importante tener nuestro espacio y que nos puedan explicar bien con qué está lidiando nuestra persona querida.

Conviviendo con el trauma

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Hay muchas formaciones de mucha calidad. Escoger una u otra dependerá de varios factores: el tiempo de que se dispone, la capacidad económica y el enfoque desde el que se quiere trabajar. No es lo mismo hacer una formación para que todo el centro ofrezca una atención sensible al trauma (trauma-informed care) que formar sólo a los profesionales de salud mental en terapias centradas en trauma.