Per què costa reconèixer la depressió en una persona gran?

Una visió des de l’atenció primària
Juan Manuel Mendive
Dr. Juan Manuel Mendive Arbeloa
Metge de família. Centre d'Atenció Primària La Mina
Institut Català de la Salut (ICS)

Un dia qualsevol a la consulta...

En Pere és un home de 88 anys. El conec de fa molt de temps. Com altres vegades, avui ve sol a la consulta. Sap que pot parlar amb tranquil·litat amb mi; són molts anys de compartir els problemes i les dificultats, i també els moments bons. És molt conscient del que conec sobre la seva vida. Sobretot, de l’acompanyament permanent que sap que li dono, en què projecta el record de la seva malaguanyada dona ja fa uns anys. En Pere viu sol i, afortunadament, encara pot valdre's per si mateix, encara que alguna vegada m'ha explicat badades del dia a dia que li fan plantejar-se si està perdent el cap.

Avui en Pere m'explica els seus dolors habituals d'uns ossos que han treballat molt. Volen ser la seva carta de presentació al metge que, evidentment, ha de saber que té dolor. Però els ulls d’en Pere transmeten un dolor diferent i, al cap d'uns segons de vacil·lació, comencen a brillar d'una altra manera.

En Pere m'explica que se sent molt sol i que, encara que els seus fills que no viuen gaire lluny, li fa la impressió que no en volen saber gaire res. A la seva edat, és clar, «només fa nosa i no és gens útil». Tots els seus amics han anat morint i, tot i que ja fa uns anys que va morir la seva dona, continua anant al cementiri a portar-li flors cada setmana. Encara sent un buit molt gran. I pensa molt en el mar. Té molts records de la seva feina de pescador durant tota la vida. Va ser una feina molt dura, però li agradava molt i va donar sentit a la seva existència. Per això, fins fa poc, ha continuat sortint amb una petita barca de rems que guarda dins una cabana a la platja. I és en aquest moment que en Pere em mira molt fixament amb els ulls vidriosos i humits, en què ara s’hi veu el mar, i em diu amb serenitat però emocionat: «Doctor, ja m'ho he estat pensant molt; agafaré la meva barca i remaré, remaré mar endins fins a confondre'm amb el mar, aquell mar que tant m'ha donat. És el que més desitjo».

La realitat de la depressió en les persones grans

El testimoni d’en Pere ens acosta a la realitat de la depressió en la gent gran. La seva situació podria ser la de qualsevol persona gran amb depressió, amb unes característiques especials en la presentació, que poden fer difícil un correcte diagnòstic i abordatge.

En primer lloc, cal tenir en compte que les persones grans, per les seves característiques específiques vinculades a l'edat, tenen més fragilitat i afectació funcional, i també més comorbilitat de diferents patologies. Un error habitual a les consultes és banalitzar el possible impacte de les dificultats a causa d'aquests aspectes, intentant «normalitzar» la situació. Així, moltes vegades, el protagonista de la situació no és la persona gran que ha vingut a la consulta acompanyat del seu fill o filla, sinó els aspectes «que cal tenir en compte en una consulta»: mirar la pressió arterial, fer un anàlisis, revisar les pautes de medicació (sobretot, que no faltin pastilles per al dolor o fins i tot els absorbents en cas d'incontinència urinària...), assegurar-se que rebi visita d’altres especialistes dels ossos o de la vista, etc.

Resol els teus dubtes

Malgrat les visites freqüents que moltes d'aquestes persones arriben a fer als serveis d'atenció primària, no sempre se'ls facilita la possibilitat de poder expressar els seus sentiments, de poder manifestar obertament allò que senten. Com afecten la seva qualitat de vida aquestes limitacions físiques? Se senten acompanyades o se senten soles? Com veuen el dia a dia? Com veuen el seu futur?

S'hauria d'explorar adequadament la situació afectiva i emocional de la persona gran per tal de poder detectar casos de possible depressió no diagnosticada.

Coneixem les limitacions dels sistemes de salut, en molts casos amb sobrecàrrega assistencial, però també hem de ser conscients de la importància d'enfocar adequadament els recursos disponibles per al màxim benefici possible de la població atesa.

Així doncs, ens trobem davant de situacions molt freqüents en què, per exemple, la demanda de la família o de la persona cuidadora es refereix explícitament a les dificultats per dormir de la persona gran i, encara que tots sabem que amb l'edat el cicle vigília-son s'altera de forma fisiològica o que podria ser fins i tot un símptoma d'un trastorn depressiu, moltes vegades l'aparent insomni és elevat a categoria diagnòstica i tractat molt freqüentment amb pautes farmacològiques d’indicació dubtosa o, fins i tot, perjudicials (benzodiazepines o neurolèptics).&nbsp ; Sense dubtar del benefici que alguns d'aquests fàrmacs poden aportar en algunes ocasions de manera puntual, s'hauria d'explorar adequadament la situació afectiva i emocional de la persona gran abans de fer-ne la prescripció, amb l’objectiu de poder detectar casos de possible depressió no diagnosticada.

Els factors de risc de la depressió en les persones grans

Hi ha molts aspectes que poden confluir en una persona per poder precipitar la presència de depressió. Alguns d'aquests aspectes tenen a veure amb factors predisposants, de la seva pròpia estructura de personalitat o de la vulnerabilitat psicològica vinculada a les seves característiques genètiques. En aquest sentit, moltes persones grans poden haver presentat antecedents de trastorns emocionals, adaptatius o depressius al llarg de la seva vida, que és important tenir en compte.

Però hi ha factors de risc que poden contribuir a facilitar la presència de depressió, com els derivats de la situació socioeconòmica, la dinàmica familiar o la limitació física i funcional que comporten algunes comorbiditats. També hem de tenir en compte altres factors precipitants, com ara la sensació d'abandonament o aïllament, que poden desencadenar un quadre depressiu en una persona en situació de risc.

Factors de risc en la depressió de la gent gran (Gómez, 2007)

Predisposants Contribuents Precipitants
Estructura de la personalitat (dependents, passius-agressius, obsessius) Situació socioeconòmica Crisis pròpies de l'edat
Aprenentatge de respostes a situacions de tensió Dinàmica familiar Abandonament
Predisposició biològica (genètica, neurofísica i neurobioquímica) Grau d'escolaritat, activitats laborals i de recreació Sentiments de desesperança
  Pertinença a un grup ètnic específic Aïllament
  Formes de violència Violència
  Comorbilitat orgànica i mental Mort de familiars i parents pròxims
    Pèrdues econòmiques
    Agudització dels símptomes de malalties cròniques o cronificació de malalties
    Discapacitat i disfuncionalitat
    Dependència

Com es pot reconèixer la depressió en les persones grans?

Són diversos els factors que poden fer que el reconeixement de la depressió sigui difícil. Mentre que alguns d'aquests aspectes tenen a veure amb la pròpia estructura del sistema de salut o amb les actituds dels professionals, altres tenen a veure amb les pròpies característiques específiques de la depressió quan es presenta en persones grans.

A continuació es detallen algunes d'aquestes característiques (Gómez, 2007): 

  • Molts anciants tenen dificultat per reconèixer que estan deprimits i queixar-se.
  • No és infreqüent que els símptomes centrals de la depressió, com la pèrdua d'interès, l'astènia, la pèrdua d'energia, la disminució de la gana, les alteracions del son, l'alentiment psicomotor o els problemes de concentració, siguin atribuïts erròniament a l'envelliment.
  • L'humor depressiu passa desapercebut, de vegades, per l'aplanament afectiu d'alguns ancians, que s'interpreta com a serenitat.
  • Més de dos terços dels pacients presenten queixes somàtiques predominants, i en fins al 30 % dels pacients la somatització és el símptoma inicial de la malaltia. Es queixen de problemes de memòria, gastrointestinals, malestar general, dolors osteomusculars, etc., juntament amb una negació dels sentiments de depressió i una absència de tristesa.
  • La simptomatologia hipocondríaca és freqüent. Són queixes cardiovasculars, urinàries i gastrointestinals. Sovint hi ha la presència concomitant d'una malaltia somàtica, que encara ho dificulta més. Gairebé un terç dels ancians amb una malaltia física també tenen depressió.
  • La simptomatologia delirant no és rara en les persones grans deprimides, per la qual cosa es corre el risc de tractar-les només amb neurolèptics.
  • L'ansietat pot emmascarar un quadre depressiu i conduir a la prescripció aïllada d'ansiolítics, amb el risc de cronificar el trastorn i desenvolupar una pseudodemència.

Depressió i demència: buscant el diagnòstic diferencial

Sovint s'ha parlat i escrit molt sobre les dificultats del diagnòstic de depressió, que pot quedar emmascarat per un problema de demència.

Certament, es tracta d'una realitat que cal tenir en compte, ja que, malauradament, els problemes de deteriorament cognitiu que afecten moltes persones grans poden dificultar el diagnòstic de depressió. Però els símptomes de deteriorament cognitiu, generalment, solen tenir característiques que els diferencien dels trastorns depressius.

Els problemes de deteriorament cognitiu que afecten moltes persones grans poden dificultar el diagnòstic de depressió.

Entre aquestes característiques, cal destacar tres aspectes diferencials que, d'entrada, poden ser molt útils i suficients. Suficients, perquè ens serveixen per establir el diagnòstic en cas de dubte, i útils, perquè ens ajuden a establir pautes terapèutiques el més aviat possible.

  • Cerca d'ajuda. En el cas del deteriorament cognitiu, generalment és una persona familiar propera qui ens alerta de la situació, mentre que en cas de depressió, quan es produeix, encara que no passi tan sovint com seria desitjable, és la persona afectada qui sol·licita l'ajuda.
  • Habilitats socials. Les persones amb deteriorament cognitiu poden mantenir preservades, en un inici, les seves habilitats socials, mentre que en el cas d'una persona amb depressió l'aïllament sovint contribueix a la desvinculació del suport social. Això té conseqüències importants, com veurem més endavant.
  • Factors associats. En el cas de la demència, es tracta sobretot de confusió i desorientació i, encara que la persona pot presentar labilitat afectiva, no té la rellevància de l’impacte emocional de la persona amb depressió que, a més d’altres alteracions com la pèrdua de la gana, manifesta habitualment un ànim deprimit de forma marcada i, de vegades, fins i tot idees autolítiques.

Diagnòstic diferencial entre depressió i demència (Camacho et al., 2006)

  Depressió Malaltia d'Alzheimer
Intenció de cerca d'intervenció mèdica. Present. Absent.
Alteració cognoscitiva. Fluctuant. Estable.
Alteració mnèsica. Per a fets recents i remots. Particularment alterada per a fets recents.
Reflexos d'alliberament frontal. Absents. Presents (eventualment des d'etapes lleus-moderades).
Pràxies i gnòsies. Normals. Alterades.
Habilitats socials. Alterades. Inicialment preservades.
Història psiquiàtrica. Freqüent. Menys freqüent.
Antecedents personals depressius. Present. Absent.
Reconeixement del dèficit mnèsic.< /td> Ressaltat insistentment. Anosognòsia.
Pensament. Usualment alentit, immers en la tristesa i sense esperança. Alentit, perseveratiu i amb pèrdua d'interès.
Variació durant el dia (afecte i queixa d'alteracions de les FMS). Se sent pitjor al matí, generalment millora durant el transcurs del dia. Dèficit estable.
Somni. Insomni de despertar d'hora.

Confusió i deambulació nocturna.

Esforç en psicometria. Poc, genera angoixa. Bo, es percep indiferència.
Factors associats. Ànim de fons depressiu, alteracions de la gana i de vegades idees suïcides. Inestabilitat emocional, confusió i desorientació.

Fomentar el suport social i comunitari des de l’atenció primària

L'evidència assenyala que la percepció de solitud i aïllament social representa un indicador clar d'augment de la mortalitat. Així, una metaanàlisi de 148 estudis prospectius que van analitzar la mortalitat en relació amb les relacions socials va evidenciar que la possibilitat de supervivència era d'un 50 % més gran en població que manifestava una sensació de relació social adequada, en contraposició a les persones que indicaven una percepció d'aïllament social (Holt-Lunstad, 2010). La solitud mata. Així, s'ha pogut demostrar que la influència de les relacions socials amb la mortalitat és comparable a factors de risc com l'obesitat o el tabaquisme.

L'evidència indicada ens suscita una pregunta interessant des de l'atenció primària: Podem fer alguna cosa pels nostres ancians amb percepció d'aïllament social?

En general, aquesta pregunta es podria traslladar a totes les persones que atenem i la resposta seria positiva. Sí que podem, i jo encara hi afegiria que no hem de dubtar a intervenir sobre els factors de risc que impacten en la salut. Com hem vist, és important evitar la percepció d'aïllament social en la població.

S'ha demostrat l'efecte protector de les activitats de prescripció social amb participació comunitària per evitar l'impacte emocional de l'aïllament social en la gent gran

En aquest sentit, s'ha demostrat l'efecte protector de les activitats de prescripció social amb participació comunitària per evitar l'impacte emocional de l'aïllament social en la gent gran. Així, en algun estudi publicat, s'ha pogut veure una reducció d'entre un 10 i un 20 % de depressió entre les persones que fan activitats a la comunitat per promoure la salut mental (cura d'altres persones, activitats de voluntariat, etc.). Aquest impacte és més rellevant, fins i tot, entre les dones que entre els homes (Netuveli et al., 2006).

Gràfico depresión
F: English Longitudinal Study on Ageing, 2006

Amb l’objectiu d'impulsar estratègies de prescripció social amb orientació comunitària, és desitjable que des dels equips d'atenció primària s'estableixin aliances amb associacions del territori d'influència. La participació en activitats en què es potencia la sociabilitat i l'ajuda mútua poden representar un gran benefici per al benestar emocional de les nostres persones grans, i pot ajudar a treballar de manera compartida tant en la prevenció de la depressió com en el tractament.

En els casos de pacients amb depressió, aquestes activitats poden suposar un benefici addicional al tractament farmacològic antidepressiu, segons la seva indicació evident i el benefici demostrat. Entre aquestes activitats, tenen una rellevància especial les que promouen l'exercici físic en grup, ja que poden ser un contrapunt a les limitacions funcionals d'aquesta etapa de la vida.

 

Aquest contingut no substitueix la tasca dels equips professionals de la salut. Si creus que necessites ajut, consulta el teu professional de referència.
Publicació 31 de octubre de 2022
Darrera modificació 31 de octubre de 2022
Juan Manuel Mendive

Dr. Juan Manuel Mendive Arbeloa

Metge de família. Centre d'Atenció Primària La Mina
Institut Català de la Salut (ICS)
Bibliografía
Camacho O., Medina J.M., Serrano C. (2007). Demencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico. Acta Neurológica Colombiana , 22 (3)
Gómez, A.E. (2007). La depresión en el anciano. Ofram: farmacia y sociedad , 9 , 80-94.
Holt-Lunstad J., Smith, T., Layton, J.B. (2010). Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review. Plos medicine , 7(7) , 859. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000316
Netuveli, G., Wiggins, R., Hildon, Z., Montgomery, S., Blane, D. (2006). Quality of life at older ages: evidence from the English longitudinal study of aging. Journal of Epidemiology & Community Health , 60 , 281.