Implementación de la figura de agente de apoyo entre iguales en salud mental

Entre los años 60 y 90 del siglo XX, tienen lugar las reformas que promueven la desinstitucionalización y la transición hacia un modelo de atención centrado en la comunidad.  Se extienden los grupos de personas usuarias que cuestionan su rol en la relación asistencial,  y reivindican un cambio de modelo que contemple que el trastorno mental no solo causa síntomas, sino también limitaciones significativas en el acceso a un proyecto de vida (Anthony, 1993). Las diferentes alianzas de personas usuarias, familiares, y profesionales abogan por sistemas orientados a la recuperación, la toma de decisiones compartidas y la creación de servicios comunitarios (Ostrow y Adams, 2012). Se empieza a exigir un modelo de atención que reconozca a las personas afectadas como ciudadanas de pleno derecho, que les facilite explorar sus fortalezas y asumir roles activos de apoyo a otras personas (Chamberlin, 1978). Estas transformaciones del sistema biomédico requieren de una reconceptualización del proceso de salud y enfermedad, un cambio en la manera en que los diagnósticos psiquiátricos son percibidos y tratados (Higgins et al., 2020).

El movimiento de la recuperación, inaugurado en la década de los 90 (Anthony, 1993) se vio influenciado en parte por las evidencias de remisión sintomática en psicosis, fruto del pionero estudio de Vermont (Harding et al., 1987a, 1987b). Este estudio concluyó que la remisión sintomática total es posible incluso en personas con diagnósticos supuestamente crónicos como la esquizofrenia. De este modo, se hizo patente que se puede llevar una vida significativa, o incluso productiva,  experimentando aun sintomatología (Davidson, 2016).

La recuperación se define como un proceso personal, único y multidimensional de cambio de actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades o roles que posibilita vivir una vida satisfactoria y esperanzada, a pesar de las limitaciones causadas por el trastorno (Anthony, 1993), y no como la simple desaparición de síntomas asociados.

Uno de los elementos distintivos del modelo de recuperación son las intervenciones llevadas a cabo por personas con experiencia propia (Ahmed et al., 2012). La ayuda mutua y el apoyo entre iguales se fundamentan en teorías psicológicas que consideran que la proximidad social fomenta la motivación (Ryan y Deci, 2000). Este tipo de acompañamiento contribuye a ampliar las redes sociales ofreciendo aceptación, apoyo, empatía y sentido de comunidad, lo que incrementa la esperanza, la autonomía, la autoeficacia y la asunción de responsabilidades (Bradstreet y Pratt, 2010). Específicamente, por su incorporación al sistema, la figura del agente de apoyo entre iguales permite adoptar roles sociales valiosos.

El apoyo mutuo es una práctica común a todas las sociedades, que se ha desarrollado de forma más o menos espontánea, aunque no fue hasta el siglo pasado que nos paramos a analizar y valorar su importancia, y lo necesario que resulta en determinados momentos. Esa práctica espontánea, que antaño podía darse en espacios públicos y era parte de la vida cotidiana, cada vez se han vuelto más inasequible, a la par que las estructuras de nuestras ciudades nos han ido apartando de la vida comunitaria. El progreso nos ha reportado múltiples ventajas, aunque también nos ha privado de otras.

Acompañar entre iguales contempla los principios de horizontalidad, y respeto.  Asumiendo que cada persona, por definición dotada de una singularidad única, puede y debe hacer un proceso igualmente único y singular, sin que por ello deba hacerlo sola.

Para evitar la confusión de roles conviene aclarar que en nada se parece a dirigir, convencer, o persuadir, sino que responde a la necesidad humana de pertenencia y reconocimiento. De ser y estar en compañía de otras, que comprenden y aceptan el sufrimiento como parte del proceso vital, sin pretender acallarlo, esconderlo, o rechazarlo. Sin recetas, ni fórmulas magistrales, a sabiendas de que cada cual ha de encontrar acomodo a sus malestares, en su tiempo, ritmo y forma. Y que a menudo se necesita tiempo para hablar, y ser escuchada, en un entorno seguro, libre de juicios y sin presiones.

En su incorporación a los equipos profesionales  los y las  agentes de apoyo entre iguales pueden realizar tareas de apoyo directo o indirecto (Jacobson et al., 2012). Las relativas al apoyo directo pueden incluir:

• La defensa de derechos, facilitando información, soporte, o conexión con recursos específicos cuando sea preciso.
• El acompañamiento en la reconstrucción de la vida comunitaria, a partir de relaciones de horizontalidad basadas en la confianza y respeto mutuo, y del conocimiento de las entidades y recursos del territorio.
• La facilitación de actividades grupales, motivando el desarrollo de habilidades, la socialización y la mejora del autoconcepto y autoestima.

Las tareas indirectas, a grandes rasgos, están relacionadas con gestión administrativa y de la información, participación en reuniones de equipo y supervisión, y en actividades formativas. 

Entre las dificultades detectadas para la implementación de esta figura en los sistemas sanitarios destaca la presencia de actitudes negativas hacia el modelo de recuperación por parte de algunos profesionales, y la ya mencionada confusión de roles. Como estrategia para mejorar estos aspectos, es recomendable establecer modelos y prácticas que guíen la incorporación de los pares y que ayuden a definir de manera más clara sus funciones (Gates y Akabas, 2007).

Por último, otro de los elementos principales del modelo de recuperación, y clave para la implementación exitosa del apoyo entre iguales en el sistema, es la formación y  sensibilización a profesionales de salud mental (Gee et al., 2017; Mabe et al., 2016). En un reciente metaanálisis (Eiroa-Orosa y García-Mieres, 2019), se hallaron claros efectos sobre creencias y actitudes, mientras que el efecto sobre las conductas es menos claro y muy heterogéneo. Avanzar a este respecto puede ser determinante para la incorporación de la figura de agente de apoyo entre iguales.

La figura de agente de apoyo entre iguales a nivel internacional

Los países norteamericanos, pioneros en la implementación de la figura de agente de apoyo entre iguales, como Canadá o EE. UU, cuentan hoy en día con programas formativos y formulas definidas para la contratación (Kaufman et al., 2012). Las formaciones están en su mayoría a cargo de entidades gestionadas por personas con experiencia propia. Mientras que de las contrataciones se encargan agencias específicas, mediante categorías laborales para las que no son requeridas las licencias que se exigen a otras profesiones relacionadas con el ámbito de la salud.

De igual modo, en el resto de los países anglosajones como Reino Unido, Australia, o Nueva Zelanda el apoyo entre iguales ya es una profesión reconocida. Aunque la figura suele estar insertada dentro de sus sistemas sanitarios, para la formación y la contratación cuentan con la colaboración de organizaciones sin ánimo de lucro. Entre estos países también existen categorías profesionales específicas y posibilidades laborales tanto en el tercer sector, como en los servicios de atención a la salud mental.

En el caso de los países germanoparlantes (Alemania, Austria y Suiza) se cuenta con una entidad, EX-IN que centraliza la formación. El currículo se desarrolló de forma cooperativa entre usuarios y profesionales de atención a la salud mental, investigadores, y formadores de seis países europeos (Hegedüs et al., 2021). Esta homogeneidad en la formación ha facilitado la contratación de personas dentro de los sistemas sanitarios de estos países.

En Francia también existe una implementación extendida de la figura, aunque de manera muy heterogénea tanto en las formaciones como en las modalidades de contratación. Resulta destacable su particularidad en cuanto al programa formativo de CCOMS Lille, colaborador de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), que se lleva a cabo en dos años, incluyendo prácticas sujetas a la contratación en uno de los 16 servicios de salud mental implicados, de manera que los participantes disponen de un contrato profesional remunerado.

En América Latina hay un creciente interés por el apoyo entre iguales que toman de referencia el modelo anglosajón de recuperación,  y lo combinan con fórmulas de mayor arraigo local, como la pedagogía de la liberación del brasileño Paulo Freire (1965). Sin embargo, no hay un marco definido de incorporación a los sistemas de salud.

Por último, existe una iniciativa que promueve el intercambio de experiencias entre países europeos, africanos, y asiáticos. La red UPSIDES (Using Peer Support in Developing Empowering Mental Health Services), ha establecido una comunidad internacional de investigación y práctica de apoyo entre iguales (Puschner et al., 2019).

La figura de agente de apoyo entre iguales en España

En el Estado español las experiencias de implementación se encuentran, con matices, aún en etapas iniciales.

La Federación Andaluza de Asociaciones de Salud Mental-En Primera Persona,  ha sido pionera en la implementación de la figura. Esta entidad estuvo implicada en el proyecto Leonardo da Vinci peer2peer (Peer2peer, 2013) liderado por la Fundación Intras y la Scottish Recovery Network. Se han realizado contrataciones, a través de asociaciones y del Servicio Andaluz de Salud, en poblaciones como Granada, Motril, Málaga o Almería. En algún caso se ha optado por emplear la categoría profesional de cuidador para contrataciones a través de centros especiales de trabajo. Posteriormente la Fundación Intras realizó también incorporaciones laborales en Castilla y León siguiendo el mismo modelo de formación.

El Proyecto Experto por Experiencia de la Fundación Sociosanitaria de Castilla-La Mancha, de carácter autonómico, ha sido otra de las experiencias pioneras. Se han realizado formaciones que han dado lugar a contrataciones a través del Plan Extraordinario por el Empleo en Castilla-La Mancha desde 2016.

En Cataluña existe ya cierta tradición de grupos de acompañamiento y ayuda mutua (Bardají-Mauri et al., 2017). En 2017 se llevó a cabo un proyecto de  formación de formadores de apoyo entre iguales, organizado y evaluado por la Universidad de Barcelona (Sanchez‐Moscona y Eiroa‐Orosa, 2021). Actualmente coexisten dos programas formativos acreditados que implican a entidades del tercer sector, como la Asociación Emilia Barcelona, y a entidades proveedoras de servicios como Althaia y Osonament. Se han realizado contrataciones a través de figuras laborales como el técnico de acompañamiento, inicialmente pensada para el campo de la integración laboral.

Por su parte Madrid cuenta con la Fundación Manantial, proveedora de servicios de rehabilitación, que fue pionera en la contratación de pares en la región. En su caso optaron por la categoría de educador, con sueldo equivalente al terapeuta ocupacional. También La Porvenir (La Porvenir - Equipo De Trabajo, 2021), entidad sin ánimo de lucro, cuenta con una agente de apoyo entre iguales en su equipo.

Por último, en Euskadi la Asociación Guipuzcoana de Familiares y Personas con Problemas de Salud Mental (AGIFES) ha llevado a cabo una contratación de agentes.

Conclusiones y recomendaciones

El apoyo entre iguales profesionalizado ha demostrado tener múltiples beneficios en el proceso de recuperación. No obstante, la figura profesional aún está en una fase temprana del proceso de implementación. Teniendo en cuenta la evolución internacional y el panorama actual en España, recogemos algunas consideraciones de cara a facilitar la implementación en nuestro territorio.

A corto plazo, la contratación de los pares se puede llevar a cabo de manera legal y de forma directa desde entidades proveedoras sociosanitarias o entidades sin ánimo de lucro. Sin embargo, la incorporación directa al Sistema Nacional de Salud tiene las limitaciones derivadas de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias. En este contexto una posible opción sería que las entidades proveedoras de asistencia sanitaria subcontraten a entidades sin ánimo de lucro que les proporcionen el servicio y se ocupen de la gestión de recursos humanos.

A largo plazo, un escenario ideal para la certificación de la figura profesional podría pasar por la creación de un ciclo formativo oficial con reconocimiento sanitario, o al menos la posibilidad de acceder a la  evaluación y acreditación de las competencias profesionales adquiridas a través de la experiencia (Ministerio de Educación y Formación Profesional, 2021).